예방접종 예진표
접종대상자성 명	홍○○	주민등록 번 호	140101－3000000	전화번호 (휴대전화)	010-0000-0000
보호자성명	김○○	주민등록 번 호	800101－2000000	주 소	부산 강서구 대저 2동 공항로 811번길 10
◈ 질문사항에 답 해 주세요.
▪오늘 아픈 곳이 있습니까? 있다면 증상을 적어 주십시오. ( )	예	아니오
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▪출생 후 지금까지 선천성 기형, 천식 및 폐질환, 심장질환, 신장질환, 간질환, 당뇨 및 내분비질환, 혈액 질환으로 진찰받거나 치료 받은 일이 있습니까? 있다면 병명을 적어주십시오. ( )	□	□
▪최근 1개월 이내에 홍역, 볼거리, 풍진, 수두 및 기타 전염병을 앓은 일이 있습니까? 있다면 병명을 적어 주십시오. ( )	□	□
▪경련을 한 적이 있거나 기타 뇌신경계 질환(길랑-바레 증후군 포함)이 있습니까?	□	□
▪암. 백혈병, 혹은 면역계 질환으로 최근 3개월 이내에 스테로이드제, 항암제, 방사선 치료를 받은 적이 있습니까? 있다면 병명을 적어주십시오. ( )	□	□
▪최근 1년 동안 수혈을 받았거나 면역글로불린을 투여 받은 적이 있습니까?	□	□
▪지금까지 약이나 음식물(달걀 등)로 두드러기 또는 발진 등의 알레르기 증상을 보인 적이 있습니까? ( )	□	□
▪예방접종 후 이상반응이 생긴 일이 있습니까? 있다면 예방접종 명을 적어 주십시오. (예방접종 명 : )	□	□
▪최근 1개월 이내에 예방접종을 한 일이 있습니까? (예방접종 명 : BCG )	□	□
◈ 오늘 할 예방접종에 ◯표 해 주세요.
BCG	1차	(매주 목 강서구보건소에서만 가능 - 오전 10:00 ∼ 11:30)
B형 간염	1차	2차	3차
DTaP	1차	2차	3차	18개월 추가	만4∼6세 추가
소아마비(폴리오)	1차	2차	3차	×	만4∼6세 추가
뇌수막염(Hib)	1차	2차	3차	12~15개월 추가
MMR(홍역,볼거리,풍진)	12 ∼ 15개월	만4∼6세 추가
수 두	12 ∼ 15개월
일본뇌염(사백신)	1차	2차	3차	만6세	만12세
일본뇌염(생백신)	1차	2차
Td / Tdap	1차
- 상기의 예진표는 예방접종 후 이상반응 발생 시 접종과정의 적정성 여부를 판단하기 위한 목적으로 수집 되며, 감염병의 예방 및 관리에 관한 법률 시행규칙 제 26조에 따라 5년간 보존됩니다. - 예방접종기록의 정보는 감염병의 예방 및 관리에 관한 법률 제28조 및 같은 법 시행규칙 제23조에 따라 피접종자의 누락접종과 중복접종을 방지하고 예방접종증명서 발급을 위해 수집 및 접종기관간에 공유되며, 공공기록물 관리에 관한 법률 시행령에 의거하여 준영구 보존됩니다. - 담당의사의 진찰결과 및 이상반응에 대한 설명을 듣고 상기 예방접종을 하겠습니다.
2014 년 3월 10일 보호자 성명 김 ○○ (서명)김○○
의사 예진 결과(의사 기록란)	확인
체온 : ℃	예방접종 후 이상반응에 대해 설명하였음	□
‘이상반응 관찰을 위해 접종 후 20~30분간 접종기관에 머물러야 함’을 설명하였음	□
이상의 문진 및 진찰결과 예방접종이 가능합니다. 의사성명 : (서명)

예방접종 후 이상반응
예방접종 종류		국소 이상반응	전신 이상반응
결핵(BCG)		국소 림프절염, 농양, 궤양, 켈로이드, 비후성 반흔, 코흐현상	드물게 파종성 결핵, 골염/골수염, 결핵성 수막염
B 형 간 염		접종부위의 통증, 종창, 경결	발열, 권태, 구토, 관절통, 피부발진
DTaP/Td	디프테리아	접종부위의 통증, 부어오름 ,발열, 보챔, 식욕부진, 구토 등	- 40.5℃이상의 고열, 3기간이상 심하게 보챔, 발작성 경련, 심한 두드러기 - 뇌염이나 중추신경계 이상반응, 호흡곤란, 심한 알레르기 및 쇼크증상
	파 상 풍
	백 일 해
소아마비(Polio)		압통, 접종부위 발적, 경결 등	스트렙토마이신, 네오마이신에 의한 과민반응
뇌수막염(Hib)		발적, 통증, 종창	발열, 보챔 등
MMR	홍 역	발열, 발진, 이하선염 등	- 고열과 이로 인한 열성경련, 일시적인 관절통, 일시적인 혈소판 감소증 등 - 뇌염이나 중추신경계 이상반응, 호흡곤란, 심한 알레르기 및 쇼크증상
	유행성이하선염
	풍 진
일 본 뇌 염		접종부위의 발적, 부종, 국소통증 등	발열, 두통, 오한, 구토 등
b형 헤모필루스 인플루엔자		주사부위 종창, 발적, 통증 등	발열, 보챔 등
수 두		발적, 통증, 종창	발진, 발열, 수포성 발진, 대상포진
【예방접종 전 주의사항】 1. 소아의 건강상태를 가장 잘 알고 있는 보호자가 데리고 오세요. 2. 집에서 체온을 측정하고 오세요. 3. 모자보건수첩이나 예방접종수첩을 반드시 지참하여 접종기록을 남겨야 합니다. 4. 접종 전날 목욕을 시키고, 청결한 의복을 입혀 데리고 오세요. 【예방접종 후 주의사항】 1. 접종 후 20~30분간 접종기관에 머물러 관찰하세요. 2. 귀가 후 적어도 3시간이상 주의 깊게 관찰하세요. 3. 접종 당일과 다음날은 과격한 운동을 삼가 합니다. 4. 접종 당일은 목욕을 시키지 않습니다. 5. 접종 부위는 청결하게 합시다. 6. 접종 후 최소 3일간은 특별한 관심을 가지고 관찰하고 고열, 경련이 있을 때에는 곧 의사의 진찰을 받으세요.